Enrique Lastra (Bilbao, 1969) lleva casi 25 años viendo en consulta todos los días a personas que sufren por un diagnóstico de cáncer y asegura que cada vez está más entusiasmado con una especialidad que eligió por el influjo de un profesor de Patología Médica de la Universidad del País Vasco, donde estudió, un radioncólogo que le ponía motes a los tumores: «Al de testículos, que era el que mejor respondía a los tratamientos y se curaban todos, le llamaba el ‘mirlo blanco’ y el melanoma, que en aquella época tenía muy mal pronóstico, era  la ‘bestia parda’. Sus clases eran muy amenas pero es que, además, planteaba el tratamiento del cáncer como lo hubiera hecho un estratega, casi como una si cada caso fuera una obra de ingeniería y eso te obligaba a pensar. Además, se acordaba mucho de sus pacientes y llegaba a llorar cuando te contaba el caso de alguno que no había ido bien. Ver que había una especialidad que podía abordarse con tanta pasión y hacerte pensar me decidió». Así, confiesa que casi un cuarto de siglo después sigue trabajando con las mismas ganas que el primer día: «Vivimos un momento apasionante porque se saben tantas cosas sobre el cáncer que casi no damos abasto», afirma el oncólogo, que desde hace años gestiona la unidad de consejo genético.

Llevamos toda la semana hablando del cáncer de mama y usted se ocupa de aquellos que tienen un origen hereditario. ¿Tienen estos tumores alguna característica singular que les distinga de los que no lo son?

Sobre todo, la forma de sospecharlos, que es la historia familiar, en la que hay una importante agregación de casos entre familiares de primer grado, con parentesco cercano y con diferentes generaciones afectadas. Luego, a veces tienen presentación bilateral -en las dos mamas- de forma sincrónica o pasado un tiempo, y en los que son debidos a una alteración en el gen BRCA1 hay más posibilidades de que aparezca un tipo de que se llama triple negativo.

¿La evolución es diferente?

Los que son debidos a mutaciones en el gen BRCA1 pueden tener un peor pronóstico. Pero, por ejemplo, los cánceres de ovario de origen familiar suelen tener una mejor respuesta a los tratamientos y las mujeres viven muchos años.

¿Existe alguna posibilidad de prevenir los cánceres familiares?

Si se encuentra una causa hereditaria en un cáncer de mama o de ovario se hace un diagnóstico presintomático, es decir, se estudia en el resto de la familia quién más tiene esa alteración genética porque sabemos que se puede transmitir de padres a hijos y que la probabilidad de heredarla es de un 50%, es el azar el que determina que el hijo la herede o no si un progenitor es portador. A las mujeres que portan esta alteración y no han desarrollado cáncer sí que se les pueden dar recomendaciones para reducir el riesgo. Tenemos medidas de diagnóstico precoz, con mamografías y resonancia de las mamas una vez al año, lo que ha demostrado eficacia en prevención primaria. La otra alternativa es la cirugía mamaria profiláctica con reconstrucción.

¿Qué opción es la que más eligen sus pacientes?

Hay de todo porque depende de muchos factores. Si la mujer pertenece a una familia donde ha habido muchos cánceres de mama va a tener una percepción de riesgo más alta y habitualmente es más fácil que adopte una medida quirúrgica preventiva. Las que vienen de familias sin tantos casos, optan más por una vigilancia de las mamas. Sería muy interesante evaluar qué percepción tienen las mujeres de lo que se les ha explicado en la consulta con respecto al riesgo que tienen para saber qué condicionantes les llevan a tomar una decisión u otra.

¿Las mujeres que no provienen de familias con disposición genéticas a padecer un cáncer de mama pueden tomar alguna medida preventiva frente al tumor?

En población general, las mamografías periódicas a partir de los 45 años, además de un estilo de vida sano, que se aconseja no solo en esta enfermedad sino en todas. A parte de esto, no se ha demostrado que haya nada que se pueda hacer para evitar el cáncer de mama como ocurre con el de pulmón y el dejar de fumar.

¿Son útiles las mamografías a esa edad? Se lo digo por la cantidad de diagnósticos de cáncer de mama que hay en mujeres por debajo de los 45.

Son útiles. Puede que no tengan el nivel de diagnóstico precoz ideal pero sí tienen una utilidad clínica. No sabría decirte, porque no tengo datos, si son coste-efectivas pero me imagino que sí. Y entiendo que si se ha escogido esa edad es porque es a partir de entonces cuando es útil clínicamente y se detectan casos.

¿Qué ventajas tiene la autoexploración?

Es la mujer la primera que puede percibir los cambios de una mama con cáncer, por lo que es adecuado hacerse una autoexploración todos los meses después de la menstruación. Es totalmente recomendable, aunque es cierto que puede generar miedo, estrés o preocupación pero hay que superarlo porque es una vía para diagnosticar el tumor.

¿En qué momento está la investigación? ¿Se llegará a la cronicidad o a la cura del cáncer?

Estamos en un momento realmente apasionante. Sí sabemos que el cáncer en general y el de mama en particular no son una enfermedad sino muchas es porque conocemos más de los mecanismos biológicos por los cuales aparece y se comporta como lo hace o por qué es sensible o resistente a los tratamientos o por qué da metástasis. El conocimiento biológico hoy en día es tan grande que nos ha hecho ver que no estamos ante una sola enfermedad porque todo el mundo prácticamente trabajamos en red, todo se publica, todo se conoce y esto hace que un avance desencadene dos o tres más. La complejidad biológica que hay detrás del cáncer la estamos desentrañando cada vez más. ¿Cómo se traduce esto en la clínica? Que sabemos mejor cómo debemos tratar cada cáncer porque conocemos la causa biológica y vamos a atacarla... otra cosa es que cueste desarrollar el fármaco para llegar a ello. Ahora hacemos un abordaje de la enfermedad mucho más inteligente y dirigido, por eso, por ejemplo, la probabilidad de controlar, y por tanto, cronificar, un cáncer metastásico es mucho mayor con tratamientos dirigidos o adecuados a la biología del tumor. Y que en estadíos más iniciales las posibilidades de curación vayan aumentando.

¿Hay algún tumor que se les resista más que otros o que tenga más complicaciones o menos posibilidades de supervivencia para los pacientes?

El adenocarcinoma de páncreas es una ‘bestia negra’, como también lo es el neuroblastoma multiforme, un tumor del sistema nervioso central, pero en el pasado hubo otras bestias negras como el melanoma y ahora el panorama que tiene es más halagüeño. Así que vivimos con la esperanza de que con estos tumores pueda ocurrir algo similar.

¿Le ocurre que se acuerda de personas que murieron de cánceres que ahora se resuelven con más facilidad?

Constantemente.  Por ejemplo, de las mujeres que vi con adenocarcinoma de pulmón y que eran no fumadoras. Esos cánceres tienen mutaciones genéticas muy concretas que ahora se pueden atacar muy bien con tratamientos dirigidos y sobreviven años.

¿Tiene ya la receta para comunicar de la mejor manera posible un diagnóstico de cáncer?

Tengo la teoría, y la práctica me sale mejor unos días que otros. La teoría dice que tienes que dar la verdad soportable, es decir, que aquello de lo que informes tiene que ser siempre verdad -no puedes engañar al enfermo- y hacerlo hasta donde crees que el paciente quiere saber. Si le mientes, eso se vuelve en contra de él y de ti como médico porque el engaño saldrá a la luz y generará mucho más sufrimiento, confusión y conflicto psicológico, además de que perderá la confianza en el profesional médico, que es lo peor que puede pasar. Muchas veces la familia por querer proteger al enfermo con una mentira piadosa lo que está haciendo es desampararle y eso es gravísimo porque va a vivir en soledad lo que le está pasando.

¿Ha visto algún cambio en los pacientes en estos años?

Sí. En general, los enfermos llegan ahora más formados y más informados aunque aún hay quien sigue sin querer saber.

¿Cree que se ha deshecho el tabú que existe con respecto al cáncer, que durante mucho tiempo  se ha cubierto con eufemismos como ‘una larga y penosa enfermedad’?

Poco a poco sí, pero creo que aún queda mucho por avanzar.

¿Usted utiliza la palabra cáncer en la consulta?

Sí, por supuesto, aunque dentro de una información progresiva en la que se empieza con ‘bueno, se han visto células malignas...’, es decir, vas preparando a la persona, que muchas veces te pregunta directamente si es un cáncer. En consulta no hay que utilizar eufemismos porque es una manera de maquillar la realidad.

¿Cuenta el Hospital Universitario de Burgos con un área de psicooncología como hay ya en muchos centros sanitarios del país?

No, pero en mi opinión personal ayudaría mucho tener un psicooncólogo, sería muy bueno. Está escrito en todas partes, por ejemplo, que las unidades de consejo genético en cáncer hereditario deben tener incorporado este profesional. Aquí siempre lo hemos pedido pero nos han indicado que tiremos de los psicólogos clínicos del hospital y contamos con ellos cuando hay una situación en la que el paciente no lleva bien la información.

¿Es bueno para los profesionales que se dedican a la atención al cáncer en el HUBU que la Asociación Española contra el Cáncer tenga aquí presencia física?

Sí, sí. Además, cuenta con psicólogos.

¿Cómo es la coordinación en el hospital entre todos los servicios que se ocupan de los pacientes oncológicos?
Trabajamos en comités de tumores en los que hay representación de muchos servicios y en los que se ven los diferentes casos. La mayor novedad que se ha puesto en marcha este año en el hospital es un comité molecular de tumores, algo que va en la línea de lo que hablábamos antes, de que no hay un cáncer de mama sino muchos cánceres de mama. Esto nos lleva a pensar que igual hay que cambiar el punto de vista desde el que se mira al cáncer y dejar de verlo desde el órgano en el que aparece y hacerlo desde la biología que ha llevado a ese cáncer. Este comité analiza cualquier cáncer, venga de donde venga, desde el punto de vista de los estudios moleculares, genómicos y de otros tipos que se hayan realizado en ese tumor. Por ahí podemos tener muchas explicaciones de lo que le está pasando al paciente y orientar los tratamientos que le van a venir mejor, y de hecho se han visto, por ejemplo, que algunas alteraciones moleculares que se conocían en el melanoma están también en el cáncer de pulmón o de colon y que atacándolas puede haber una tasa muy razonable de éxito.