Llega acompañado por Sergio Ossa, intensivista colombiano que se formó en Burgos, que ahora coordina las unidades de críticos de covid y que es algo así como su mano derecha y un testigo de excepción de cómo el jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Burgos, José Antonio Fernández Ratero (Salamanca, 1965), se está dejando el alma en esta crisis sanitaria: "Es un líder nato y a nosotros nos enorgullece formar parte de su equipo porque su trabajo está lleno de coraje, entrega y dedicación", explica su colega, que en un aparte confiesa que Neni, como le conoce todo el mundo en el hospital, duerme poco y que además de organizar la durísima labor de la UCI, atender a los pacientes y estudiar todas las novedades que llegan sobre la enfermedad, siempre tiene presente agradecer el trabajo de colaboración de otros servicios del hospital y ocuparse del estado emocional tanto de los enfermos y sus familias como de su equipo, con una palabra de ánimo cuando se necesita y mensajes mensuales de reconocimiento de la labor de cada uno.

¿Cómo se encuentran? Siempre se comentó entre los sanitarios que la segunda ola del coronavirus les iba a pillar muy cansados. ¿Está siendo así?

Nos encontramos motivados, muy motivados para seguir luchando, pero profundamente preocupados. El esfuerzo que se está haciendo es muy importante y lo vamos a seguir manteniendo, pero queremos que se vea recompensado con una mejoría epidemiológica. En la primera ola sabíamos casi al cien por cien que con el confinamiento domiciliario mejoraría la situación, que el virus iría desapareciendo y la curva se aplanaría; en este momento, eso no lo sabemos, pero esperamos que con las medidas del cierre de la hostelería y del toque de queda podamos mejorar los datos. En el momento en que empiecen a mejorar, mejorará el ingreso hospitalario y luego el ingreso en la UCI y nosotros empezaremos a respirar. Ahora miramos con recelo, susto y preocupación lo que está pasando en la calle.

¿Ha enfermado alguna persona de su equipo?

Hemos tenido a lo largo de las dos olas 8 bajas por covid, que son muchas, más del 25% de todos, incluidos residentes. Algunos han sido por dar positivo, pero hemos tenido un compañero que estuvo grave en la UCI pero que salió adelante. En este momento tenemos cuatro incapacidades pero no por covid sino por otras razones.

¿Se imaginaban que la segunda ola iba a llegar tan pronto e iba a ser tan dura como está siendo?

No era cuestión de imaginarlo sino de hacer caso a la bibliografía, de analizar lo que se publicaba allá por el mes de marzo, de febrero, incluso. Unos epidemiólogos de Baltimore y Minesota publicaron en Science -una de las revistas científicas de más alto prestigio- unas predicciones que hablaban de tres escenarios: uno muy beneficioso, de una caída lenta con un número de pacientes que iba a ir en descenso a lo largo de los siguientes meses; otro, de una explosión pandémica que simulaba la situación que se produjo en la gripe del 18, y una situación intermedia, de unos dientes de sierra en los que se iba a producir un incremento de casos a lo largo de los siguientes meses. Así, al ver que el 10 de octubre la mitad de los pacientes que había en la UCI eran de covid, sabíamos que en la quinta o la sexta semana a partir de ese momento podríamos tener, aproximadamente, una ocupación del 230%, que es exactamente la que tuvimos a 14 de noviembre -partiendo de 24 camas- lo que es una situación totalmente desbordante si no hubiera sido porque fuimos capaces de preverla. Nosotros creímos a estos epidemiólogos que vaticinaron lo que podía ocurrir, los creímos a pies juntillas.

¿Y que hicieron?

Hicimos esto (extiende en la mesa un documento fechado en el mes de mayo) previendo este escenario, que se ha clavado, y que alguien más lo entendió así porque el BOE nos instó a tener una serie de necesidades resueltas. La Sociedad de Medicina Intensiva dijo que no se tenía que volver a paralizar el resto de servicios por covid-19 y otras sociedades científicas, de Infecciosas, Medicina Interna, Urgencias... hicieron un documento en la misma línea. Los chinos en febrero estaban publicando lo que estaba pasando en China y en base a eso, que también nos lo creímos, hicimos para Burgos otro documento, del 18 de marzo (solo cuatro días después del decreto del estado de alarma), con la previsión de material que necesitábamos para la que se nos venía y lo hicimos aportando bibliografía. Cuando dijmos que íbamos a necesitar, por ejemplo, 70 respiradores, parecía una absoluta locura. Hoy nos acercamos a 70 pacientes en ventilación mecánica. Todo esto ha hecho, de alguna manera, que la UCI de Burgos haya tenido material suficiente para, completando lo que ya había, ir anticipándonos a los que nos vino. Nos adelantamos de dos maneras: con este plan y luego, en el mes que nos dejó respirar la pandemia -que no fue mucho más tiempo y en ese intervalo también tuvimos algún paciente- pedimos un resumen a las enfermeras y a los compañeros, que se va a plasmar en un libro que se va a publicar próximamente.

¿Qué incluye ese libro?

Allí contamos cómo trabajamos para poder mejorar las cosas en la segunda ola. En ese mes analizamos las necesidades de material, la relación con las familias de los pacientes, la relación con los sistemas de seguridad, los errores que se hubieran podido producir y cómo mejorarlos, las relaciones interpersonales, la realidad del médico enfermo, los datos, la supervivencia... Así ha sido como hemos controlado nuestra actividad: con programación y revisión.

Cuando contamos en el periódico que la UCI amplía sus plazas ¿cómo es esto realmente? ¿Se utilizan otros espacios? ¿Se ponen más camas? ¿Cómo se trabaja fuera de la UCI habitual?

Cuando hicimos estas previsiones lo que pretendíamos era trabajar en un sitio que se pareciera lo más posible a una UCI. Mira, una cama de UCI es algo difícil de entender para los de fuera porque conlleva una enfermera formada en cuidados críticos, un intensivista, unas bombas de perfusión, unas camas con colchones antiescaras y sistemas inteligentes de apoyo de los pacientes, dotadas de sistemas de vibración, de decúbito, de movimientos, etc... Todo esto es lo que nosotros entendemos por cama UCI y de ellas teníamos 24. Digo 24 y no 27, que es el número de boxes, porque tres que no estaban dotadas del personal que exigen los estándares de calidad. Cuando vemos la que se nos viene, buscamos lo que más se puede parecer en este hospital a una unidad de cuidados intensivos y lo encontramos en el hospital de día quirúrgico y ese fue el planteamiento, reconvertirlo en una UCI, lo que ha supuesto un esfuerzo muy importante por parte de mucha gente. Luego tocó pensar en la siguiente y en la atención a los pacientes no covid. Hemos ido progresivamente ampliando y ahora tenemos seis: la sexta es la más fácil: la unidad de reanimación de críticos que Anestesiología utiliza para los pacientes recién operados. Nuestra prioridad ha sido preservar todo lo más que se pudiera la cirugía.

Pero llegó un momento en el que se paralizó toda la cirugía...

Porque todas las camas estaban ocupadas por pacientes con covid y toda la enfermería de los quirófanos acabó trabajando en las unidades de críticos.

¿Qué capacidad de maniobra les queda ahora?

De momento, tenemos la mitad aún de la unidad de reanimación de críticos -otras 5 camas- y tenemos camas en el hospital de día quirúrgico porque las altas lo van permitiendo. Intentamos todos los días quedarnos con un margen de cuatro, cinco o seis camas para poder hacer los ingresos y luego ya sería seguir hacia zonas de Anestesia.

¿Han necesitado echar mano de médicos de otras especialidades?

Sí, sí. El planteamiento que se ha hecho ha sido basado en el orden, en una coordinación entre las seis unidades de críticos, que lleva Sergio Ossa, y a su vez con Medicina Interna y Neumología en planta y Urgencias. Las seis unidades de críticos tienen que ser absolutamente uniformes y con 15 intensivistas, que son los que hay, nos quedábamos cortos. Hemos tirado de la responsabilidad de los MIR con su tutora, María Gero, y los de quinto año Pedro Sáez y Ana Larrosa, a la cabeza, que han coordinado a nuestros diez residentes -somos la única UCI de Castilla y León que tiene dos por año-; también hemos tirado de los de Cirugía General, Neurología, Urología, Digestivo, Interna y Cirugía Vascular, de momento. Y contamos con dos adjuntas intensivistas pediátricas, que se han reciclado en adultos y que están haciendo una labor exquisita. Está pensado, además, que vengan algunos adjuntos más de Digestivo y Nefrología, posiblemente. Pero, de momento, aguantamos bien y tenemos fuerza.

¿Cree que esto ha descalabrado otros servicios?

Hemos intentado que el impacto fuera el mínimo posible sobre los servicios. Las necesidades de cada uno de ellos las tiene que valorar su jefe con la dirección y luego pactar y ponerse de acuerdo sobre dónde están las que son más acuciantes.

¿Cuáles son las complicaciones que llevan a la UCI a un paciente de covid?

Aproximadamente, el 92% de los positivos son asintomáticos y el 7%, más o menos, enferman y hacen una sintomatología que les trae al hospital. Inmediatamente, al llegar, se les pone un tratamiento pactado en el grupo covid del hospital que incluye a varios servicios, a todo el mundo que tiene cosas que aportar. En función de cómo se comporta el paciente ante esos primeros tratamientos (con fármacos de muchos tipos) vamos tomando decisiones. Si la respuesta es satisfactoria, sigue en planta; si no, va a la UCI, adonde también puede venir una persona directamente desde Urgencias por una insuficiencia respiratoria grave que requiera un soporte ventilatorio. Si en la planta no responde a los tratamientos tiene que ingresar en la UCI. Cuando hay complicaciones graves de otros órganos -hemos visto muchas trombosis, hemorragias...- también vendrían. ¿Qué ocurre? Que dependiendo del número de pacientes, de su gravedad, de la ocupación de la unidad, de las plantas... nos comunicamos entre los especialistas y vamos tomando decisiones, destinando a los que más se beneficien del soporte.

¿Cuál ha sido el momento más crítico que han vivido?

Esta segunda ola está siendo mucho más grave que la primera. Del total de pacientes que estamos atendiendo (se refiere al martes, cuando tuvo lugar esta entrevista), 453, tenemos ya 132 covid, que es un 30% más que en la primera, que fue muy llamativa, muy emotiva, con mucha difusión... Pero nosotros estamos trabajando muchísimo, pero muchísimo más, ahora. ¿Por qué? Porque hemos mantenido la atención a los pacientes críticos no covid y hemos incrementado muchísimo los pacientes covid y seguimos con otras actividades como la donación de órganos.

¿Son iguales los que están atendiendo ahora a los de los meses de marzo, abril y mayo?

Es que son distintos hasta dentro de esta segunda ola. No sabemos si es por la carga viral o por qué pero el comportamiento de esta enfermedad es muy dinámico. Cuando empezamos en esta segunda ola solo requerían ser intubados el 25% de los pacientes, es decir, que con la medicación y los sistemas no invasivos respondían mucho mejor, no sabemos por qué. Y en este momento, estamos intubando a más del 50% de los pacientes y tampoco sabemos por qué. También vemos que antes los pacientes pasaban por la planta más y ahora hay personas que en 24 horas tienen que ingresar en la UCI porque están gravísimos. No sabemos el motivo de este comportamiento del virus pero lo cierto es que en este momento la situación que estamos viviendo es de una mayor agresividad y que requiere mayor ventilación mecánica.

¿Cómo es el perfil de los pacientes? ¿Son más varones o mujeres? ¿De qué edades?

El 70% son hombres frente a un 30% de mujeres y, con respecto a la edad, la media es de 62 años, muy parecida a la de la primera ola. Tienen poca patología previa, son personas que previamente hacían una vida normal, no estamos viendo nada significativo en el sentido de que sean inmunodeprimidos, esa idea que se manejaba y que no tenía ningún sentido. Ocurre, claro, que la mortalidad es más alta en las personas mayores y que, además, los grandes ancianos son personas que no se benefician de un tratamiento en UCI porque la ventilación mecánica no les ayuda, por eso no deben ingresar.

Sabe que ha habido polémica en algunas partes en este sentido, en el de que se negara la atención en una unidad de críticos a personas de mucha edad. ¿En el HUBU ha ocurrido?

Nunca, jamás a ningún intensivista nos han educado en que la edad sea una limitación para el ingreso en la UCI. Si no hubiera recursos, sería un tema discutible, pero en Burgos, afortunadamente, no hemos tenido en toda la pandemia este problema, ha habido recursos para todos. Lo que hemos hecho, claramente, es lo que hacemos de forma habitual: ver qué pacientes se benefician de un tratamiento que llamamos extraordinario, que son las terapias de depuración extrarrenal, diálisis continua, la ventilación mecánica, las bombas de apoyo cardíaco... una serie de medidas extraordinarias que ayudan o no a un paciente sabiendo un montón de factores que tenemos que tener en cuenta y uno de ellos es la edad. Otros son el índice de gravedad, su situación social, el apoyo familiar que tendrá tras estar dos o tres meses en la UCI, la respuesta a los tratamientos que esperamos y la indicación de esas terapias. Hay un montón de aspectos que los intensivistas valoramos todos los días de nuestra vida en todas las enfermedades, no solo en el covid.

Pilar López, médica del servicio de Urgencias, participó en un trabajo nacional sobre pacientes covid con síntomas atípicos. ¿Se han encontrado ustedes también rarezas o síntomas poco frecuentes?

Sí, conocemos perfectamente que uno de los motivos que traen pacientes a la UCI son las trombosis. El efecto del virus sobre el organismo es doble. Por un lado, daña las células de forma directa, sobre todo las pulmonares, y, por otro, produce inflamación que, a su vez incrementa el daño y altera la coagulación, lo que produce trombos y otras patologías. Esa reacción inflamatoria, que en algunos casos puede ser excesiva es lo que se ha llamado la tormenta de citoquinas y ese exceso es el que daña los tejidos del organismo. Este ha sido el problema que hemos intentado resolver en las dos olas: reducir la respuesta inflamatoria que nuestro organismo hace contra nosotros mismos, por así decirlo. Para ello hemos utilizado el antiinflamatorio por excelencia, los corticoides, a unas dosis tremendas, que prácticamente nunca antes habíamos usado. Y luego hemos utilizado otros medicamentos inmunosupresores asumiendo que unos y otros pueden producir efectos secundarios.

¿Conocen ya mejor al virus?

Es desconcertante, tanto desde el punto de vista clínico como epidemiológico. Es difícil entender, por ejemplo, en qué se parecen Burgos y Granada para haber sido durante semanas las dos ciudades donde mayor incidencia acumulada ha habido. No sabemos muchas cosas del virus. Tampoco sabemos por qué hay familias en las que todos son portadores y uno se muere. Hay que tener humildad frente a él y un gran afán científico. En este sentido, estamos recogiendo datos, ya hemos publicado algunos artículos y participamos con Valladolid en varias líneas de investigación, hay muchos proyectos abiertos.

¿Cómo es el estado de los pacientes cuando les dan de alta?

Hay dos tipos de pacientes. En unos podemos parar esa tormenta inflamatoria de la que hablamos y evitamos la ventilación mecánica, por lo que tienen una estancia media de seis-siete días y enseguida vuelven a su vida normal. Otros no responden a los tratamientos y acaban en ventilación mecánica invasiva y muchos de ellos, en traqueotomía y estos, los de larga estancia, padecen una atrofia muscular tremenda y hay que someterlos a programas de rehabilitación y de renutrición, circunstancias que hacen que la estancia media se alargue a cerca de un mes.

¿Cómo ha cambiado su trabajo con los pacientes no covid?

Lo que hacemos es manejar con mucha agilidad las camas, es decir, hacer las terapias y los tratamientos lo más rápidamente posible y, en segundo lugar, pedimos ayuda a otros compañeros, a Anestesia, para el tratamiento de los post-operatorios graves, a Cardiología, con pacientes cardíacos agudos, y al resto de especialidades con cuya colaboración contamos. En este momento tenemos la misma atención a los no covid. De hecho, los números que estamos manejando son similares a los que teníamos cuando no había covid.

Es un debate permanente, desde que terminó el confinamiento, el comportamiento de la gente joven con respecto a la disciplina con la que asumen o no las medidas de seguridad e higiene. ¿Están protegidos por su corta edad del coronavirus?

Lo que hay que decir a la gente joven es que algunos están llevando el virus a sus casas y provocando la transmisión y el fallecimiento, en algunos casos, de sus padres y abuelos y eso lo estamos viendo. Ha habido gente, absolutamente protegida dentro de su domicilio, que solo ha tenido contacto con un nieto y ha fallecido. Este tipo de cosas son durísimas y se tienen que saber y a los chavales este mensaje les tiene que llegar, que sepan que pueden ser los portadores del virus que acaba con la vida de sus seres más queridos.

¿Les es fácil a ustedes sustraerse del ruido de la calle? Me refiero a los debates políticos, los discursos negacionistas, las multas que se ponen a quienes celebran fiestas, las quejas de distintos sectores económicos...

Lo que nos hace es plantearnos el error que se ha tenido en la forma de transmitir lo que está pasando a la sociedad. Nosotros en la UCI no tenemos que hacer ningún esfuerzo con las familias de los pacientes para mentalizarles de lo que es la enfermedad porque lo están viviendo. El otro día salí a informar a una familia de que había fallecido una persona y los cinco hermanos estaban aún en el duelo de la madre, se habían muerto los dos en una semana. Esa familia no necesita ninguna campaña publicitaria porque lo ha vivido. Lo que ha fallado ha sido extender esto, hacer vivir a la gente las historias reales que están ocurriendo. Se ha protegido a la población de forma absolutamente infantilizante, nos han emotivizado de tal manera que nos hemos quedado en una especie de situación emocional que parecía que iba a tapar la pandemia. Pero la pandemia no se ha ido y nos hemos encontrado con una situación absolutamente caótica en muchos sitios. En este hospital lo hemos podido controlar porque nos lo hemos creído pero, desde luego, da cierta impotencia leer que las UCI están al 30%, al 40%... ¡Qué ingeniería de datos hay que hacer para decir que nuestra UCI está al 50%!

¿Se refiere a los datos institucionales que se aportan a los medios?

Claro. Nosotros tenemos 24 camas y en este momento, sobre ese número tenemos un 240% de ocupación y eso a la gente le sirve para decir ‘cuidado, que esto tiene un límite’. Cuando nosotros estamos de guardia y vemos que estamos con las camas al límite, que pueden llegar cuatro pacientes y que solo tenemos tres camas preparadas nos crea una ansiedad tremenda mientras la población, por lo mal que se explica esto, está pensando que tenemos el 50% de las camas libres.

¿Cómo cree que está siendo el papel de los medios?

Creo que no hemos podido llegar a la gente para que entendieran lo que está pasando en esta segunda ola: una situación absolutamente límite para la sociedad, el peor momento de la sanidad burgalesa en cien años y esta realidad no le ha llegado a la población. Sin embargo, desde dentro de la UCI todos lo estamos viendo así, es como si hubiera dos realidades, una en la calle y otra en el hospital y esto nos crea una gran sensación de impotencia.

¿Qué piensan cuando ven las quejas de la hostelería?

Entendemos su postura, claro. El problema es que el balance entre los confinamientos, la vida social y los ingresos hospitalarios hay que hacerlo teniendo en cuenta los aspectos económicos. Tendemos todos a hablar de lo de los demás y yo, por ejemplo, no me encuentro capacitado para hablar de los aspectos epidemiológicos. Necesitamos gente en la que creamos, epidemiólogos, gente de Salud Pública que, de acuerdo con una serie de personas que valoren la trascendencia de las medidas económicas que se toman, nos den unas directrices que sean asumidas por todos. Yo no puedo asumir nada que me diga una persona a la que yo no considero una experta, ni en Medicina ni en cualquier otro campo.

¿Cómo se humaniza la asistencia en esta situación?

En este sentido tenemos dos retos: la relación con las familias y la relación entre nosotros, con los compañeros. Esta última es fundamental y para eso hay que tener unos objetivos comunes, disponibilidad, unos vínculos y que la relación entre la medicina y la enfermería tenga el mismo objetivo, que es sacar al enfermo adelante. En cuanto a las familias, es lo más fácil porque en este momento están absolutamente colaborativas, receptivas y agradecidas de lo que hacemos con los pacientes. Le damos una gran importancia a la comunicación en estos momentos: a través del teléfono, de vídeollamadas, ‘saltándonos la normativa’ de visitas a los enfermos cuando ellos y nosotros lo vemos necesario, no siendo estrictos y poniendo más afectividad que rigidez en las normas... y el resultado de todo esto está siendo muy positivo: Un enorme compañerismo entre nosotros y una óptima relación con las familias.

¿De qué manera se están cuidando emocionalmente ustedes?

El nivel de exigencia que estamos teniendo es altísimo e intentamos ser comprensivos con las personas que están más cansadas en un ambiente de cordialidad. No puedo sentirme más orgulloso de la gente con la que trabajo, es una auténtica suerte y por eso, me gustaría pedirle a la Consejería de Sanidad un guiño de afecto, un cariño dirigido a esos compañeros que después de trabajar tan duramente aquí tienen que estudiar en su casa para la oposición en la que competirán con gente que tiene todo el tiempo para prepararla. Por otro lado, el comportamiento de los MIR, nos llena de satisfacción porque en muy poco tiempo han percibido que la especialidad que han elegido está basada en la disponibilidad, la diversidad de los pacientes y en que el trabajo en equipo es la base. Están ayudando, tirando del carro y nos sentimos muy orgullosos, algo que nosotros ya percibimos de nuestros mayores, los que nos precedieron, los que trajeron la especialidad a Burgos, con los que estamos en contacto: el doctor Frutos, el doctor Nuño, el doctor Santamaría, Alberto Indarte... Sus enseñanzas están ahí y son las que estamos intentando transmitir. Y lo mismo tengo que decir de la Enfermería, cuyas competencias son imprescindibles para que el paciente salga adelante. En este sentido, el papel de la supervisora, Celia Díaz, está siendo impresionante.